Garcy 24 - Start

FORM PENDATAAN WARGA YANG BERTEMPAT TINGGAL DI PERUMAHAN D' GARDENIA CITY RT 024 RW 004 CEMENGBAKALAN, SIDOARJO

Semua jawaban ditulis dengan huruf kapital

Blok dan Nomor Rumah *

Tulis abjad blok rumah anda, lalu tulis tanda strip (-), lalu nomor rumah, jika nomor rumah 1 digit tambahkan angka nol di bagian depan, contoh : A-04, B-03, C-14, D-24

Nama * Isi dengan huruf Kapital

Status Kedudukan/Hubungan Keluarga

Jenis Kelamin *

Tanggal Lahir *

Agama *

Alamat sesuai KTP *

Status Menempati Rumah

Milik Pribadi

Kontrak

Nomor Handphone *

Apakah anda ingin menambahkan anggota keluarga lagi?

Ya, Menambah data Istri/Anak/Menantu

Ya, Menambah data Orang tua/Mertua/Cucu/Famili Lain

Tidak